公伤报告单
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日期
姓 名
性 别
年 龄
所 属 单 位
部 组 班
负 伤 时 间
上下
负伤地点
负 伤 原 因
负 伤 情 形
处 置 方 法
已送 医院医治，需住院 □ 已送医，按准予请假 日 □
裁 决
厂长
科长
组长
班长
第一联：原单位存
第二联：送人事部门
第三联：送安全卫生部门 日期 第一联：原单位存 第二联：送人事部门 第三联：送安全卫生部门
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